Анализ спинномозговой жидкости у детей - Оappendicite

Анализ спинномозговой жидкости у детей

Анализ спинномозговой жидкости у детей

Иммунология и биохимия

Анализ спинномозговой жидкости (ликвора)

Общая информация

Как мозг, так и спинной мозг покрыты тремя защитными мембранами, мозговыми оболочками, менингами. Самый внешний слой называется твердой мозговой оболочкой и состоит из жесткой соединительной ткани. Средний слой — называется паутиной оболочкой или арахноидеа. Нежный внутренний слой, который находится в непосредственном контакте с мозгом и спинным мозгом, называется мягкая мозговая оболочка или пиа матер (Рис.1). Воспаление мозговых оболочек называется менингит.
Пространство между арахноидальной и мягкой оболочками называется субарахноидальным пространством. Оно содержит прозрачную, бесцветную жидкость — ликвор. Ликвор продуцируется в желудочках головного мозга сосудистыми сплетениями. Избыток СМЖ постоянно реабсорбируется арахноидальными ворсинами и возвращается в венозную систему, поддерживая, таким образом, постоянное количество ликвора и внутричерепное давление между 50 — 180 мм рт. ст. Как правило, общий объем ликвора, циркулирующего по всей центральной центральной нервной системе (мозг и спинной мозг), равен приблизительно 90 -150 мл. У новорожденных объем СМЖ около 10-60 мл.

Основные функции СМЖ

  • Поставляет питательные вещества тканям мозга
  • Удаляет метаболические отходы
  • Защищает / смягчает возможные травмы мозга
  • Поддерживает внутричерепное давление

Четыре основные категории болезней центральной нервной системы

  • Инфекции оболочек мозга (бактериальный или вирусный менингит)
  • Субарахноидальное кровоизлияние (инсульт)
  • Злокачественные заболевания ЦНС
  • Демиелинизирующее аутоиммунное заболевание (рассеянный склероз).

Показания для анализа спинномозговой жидкости

  • Подтверждение диагноза менингита
  • Диагностика внутричерепного кровоизлияния
  • Диагностика злокачественных новообразований, лейкемии
  • Диагностика заболеваний центральной нервной системы
  • Дефекты в циркуляции СМЖ
  • Дефекты гематоэнцефалического барьера

Отбор и анализ образцов ликвора

В зависимости от причины, по которой врачи назначают исследование СМЖ, оно включает в себя оценку физических характеристик, химический анализ, микроскопический обзор клеток и других морфологических элементов, а также культивирование микроорганизмов. В случае необходимости проводятся вспомогательные или другие специальные исследования.

Алгоритм анализа ликвора общий с анализом других биологических жидкой и включает:
  • Физические характеристики
  • Химические компоненты
  • Морфологические элементы
  • Культура микроорганизмов
  • Вспомогательные исследования.

СМЖ отбирают путем поясничной пункции между 3-м и 4-м или 4-м и 5-м поясничными позвонками в стерильных условиях (рис.1. На этом уровне уже нет спинного мозга, а только нервы, конский хвост). Как только сделан прокол, то первый шаг — измерение внутричерепного давления (рис.2) — давления открытия с помощью манометра (выражают в мм водяного или ртутного столба).

Трактовка результатов анализа давление открытия

Нормальное давление открытия у взрослых (положение лежа) составляет 90

180 мм Н 2 0, 10

100 мм Н20 у детей. При ожирении давление до 250 мм Н2О рассматривается как нормальное. Патологическим считают давление выше 250 мм водяного столба.

Повышенное давление ликвора может отражать

  • Застойную сердечную недостаточность
  • Менингит
  • Синдром верхней полой вены
  • Отек головного мозга
  • Опухоль

Сниженное давления ликвора может отражать

  • Спинально-субарахноидальный блок
  • Обезвоживание
  • Циркуляторный коллапс
  • Утечка (потеря) СМЖ

После удаления манометра СМЖ собирают в ряд стерильных пронумерованных пробирок ( по 1 — 2 мл в каждую). Первый вытекающий по каплям ликвор собирают в пробирку №1, следующая порция будет в пробирке №2 и так далее. Обычно собирают в три пробирки, но иногда в четыре.

Пробирка 1 — химия и серология
Пробирка 2 — микробиологический посев
Пробирка 3 — гематология

Все тесты СМЖ считаются срочными и всегда потенциально заразными.

Если немедленный анализ невозможен, то

Пробирку 1 (химия, серология) — замораживают

Пробирку 2 (микробиология) — оставляют при комнатной температуре

Пробирку 3 (гематология) — помещают в холодильник.

Результаты анализа ликвора

Внешний вид

  • Обычно — кристально чистая, бесцветная.

При изменении внешнего вида используют такие описательные термины: туманный, облачный, мутный, молочный, кровавый, ксантрохромный. Количественно изменения оцениваются как незначительные, умеренные, резко выраженные или грубые.

Мутность ликвора м.б. обусловлена

1. Лейкоциты более 200 клеток / мкл
2. Количество эритроцитов

400 мкл
3. Микроорганизмы — бактерии, грибы, амебы.
4. Радиографический контрастный материал
5. Аспирированный эпидуральный жир
6. Уровень белка> 150 мг / 100мл

Оценку прозрачности СМЖ осуществляют по возможности чтения текста через образец (рис.3). На рис.3 образец справа нормальной прозрачности, а слева — умеренно облачный. Облачный образец часто указывает на содержание лейкоцитов (менингит).

Сгустки в ликворе образует фибрин, они отражают кровоизлияние, молочный ликвор — это повышенный уровень липидов, маслянистый — загрязненные реагентами при рентгеноскопии.

В норме вязкость СМЖ = вязкости воды. Повышение вязкости м.б. вызвано

  • Метастаз аденокарциномы,продуцирующей муцин
  • Криптококковый менингит.
  • Жидкое ядро межмозвоночного диска

Желтый/желто-оранжевый цвет ликвора описывается термином ксантохромный. Для выявления ксантохромии используют метод сравнения СМЖ с аналогичным объемом воды в одинаковой пробирке; смотреть следует вниз по продольной оси пробирки, на белом фоне (рис.4).

Пигменты, особождаемые при субарахноидальном кровоизлиянии (САК):
Ксантохромия — розовый, оранжевый или желтый цвет СМЖ, который м.б. обусловлен
  • Гемоглобином лизированных эритроцитов. Может наблюдаться в течение нескольких часов после пункции.Пик интенсивность через 24 — 36 часов
  • Эритроцитами > 6000 / пл ( инфаркт, травма, САК)
  • Повышенным содержанием белка > 150 мг/100мл
  • Каротиноидами, меланином, терапией рифампином.
  • Коричневая ксантохромия СМЖ наблюдается при метастазах меланомы в мозг.

Кровь в образце попала при пункции или отражает кровоизлияние в мозг?

Кровь в образец ликвора попала при пункции (рис.5)
  • ярко-красный цвет
  • количество эритроцитов снижается по мере отбора проб СМЖ
При кровоизлиянии в мозг при анализе ликвора находят
  • Одинаковое количество крови во всех пронумерованных пробирках (рис.
  • Возможно образование сгустка
  • Ксантрохромная жидкость над осадком после центрифугирования (лизис эритроцитов и метаболизм гемоглобина с образование билирубина, как минимум 2 часа назад), исключается гипербилирубинемия (билирубин сыворотки > 20 мг/100 мл)
  • D-димер, продукт деградации фибрина в месте кровоизлияния (серологический тест)
  • Микроскопическое присутствие эритрофагов или сидерофагов, гранул гемосидерина.

Биохимический анализ ликвора и трактовка результатов

Самыми надежными в диагностике и доступными при биохимическом анализе ликвора являются:

  • Глюкоза.
  • Общий белок, альбумины, глобулины и специфические белки
  • Лактат
  • Спектрофотометрия СМЖ

Спектрофотометрия ликвора

Показания — кровотечение—> выявление оксигемоглобина, метгемоглобина и билирубина
  • Оксигемоглобин — свежее кровотечение, макс. поглощения 415 нм
  • Метгемоглобин — инкапсулированная гематома, макс. поглощения 405-408 нм
  • Билирубин — не конъюгированный — старое кровотечение макс. 450-460 нм, конъюгированный — дефект ГЭБ, высокий концентрационный градиент, макс 420-430 нм

Глюкоза Л (определяется немедленно или добавляется фторид натрия чтобы подавить гликолиз)

Нормальный уровень глюкозы в СМЖ составляет около 60% от уровня сыворотке, это 45

80 мг/100 мл или 2,5 и 4,4 ммоль/л.

Повышенный уровень глюкозы в Л:

Повышенный уровень глюкозы наблюдается при гипергликемии и не имеет отношения к заболеванию ЦНС. При сахарном диабете содержание глюкозы в ликворе не превышает 16,7 ммоль/л (300 мг / 100мл).

Сниженный уровень глюкозы в Л (≤ 40 мг/100мл) :

Снижение уровня глюкозы, обнаруженное при анализе СМЖ, может быть вызваны инфекцией ЦНС, воспалительными процессами, субарахноидальным кровоизлиянием, нарушением транспорта глюкозы, увеличением в ЦНС гликолитической активности (рак) и метастатический рак.

Анализ глюкозы в ликворе назначают при выяснении причин менингита: более чем 50% пациентов с бактериальным менингитом имеют пониженные уровни глюкозы в ликворе, в то время как у больных с вирусным менингитом обычно уровень глюкозы нормальный. Снижение уровней глюкозы во время инфекции ЦНС, как полагают, является результатом измененного транспорта глюкозы через гематоэнцефалический барьер, а не потреблением ее лейкоцитами.

Источники белка в СМЖ: 80% ультрафильтрация плазмы, 20 % — интратекальный синтез

При анализе СМЖ на белок, как правило, находят уровень белка низким, поскольку белки большие молекулы и не проникают легко через гематоэнцефалический барьер. Снижение белка в ликворе обычно не считаются существенными.

Нормальные показатели белка в СМЖ взрослых

Общий белок: 0,15 -0,4 г/л

Нормальная показатели анализа белков в ликворе детей:

В возрасте до 6 дней: 70 мг/100 мл

До 4-х лет: 24 мг/100 мл

  • IgG: 10-40 мг / л
  • IgA: 0-0,2 мг / л
  • IgM: 0-0.6 мг / л
Повышенный уровень общего белка в СМЖ

Результаты анализа общего белка в ликворе необходимо сравнить с белком сыворотки. Повышенный уровень белка в ликворе — неспецифический индикатор патологических состояний:

  • Лизис эритроцитов крови (пункция),
  • Нарушение проницаемости ГЭБ из-за бактериальной или грибковой инфекции.
  • Церебральное кровоизлияние
  • Синтез белка в ткани ЦНС при: рассеянном склерозе и подостром склерозирующем панэнцефалите
  • Нарушение оттока СМЖ — опухоли, абсцесс.

Повышенный общий белок в ликворе наблюдается при:

  • Менингите и абсцессе мозга
  • Опухоли головного или спинного мозга
  • Рассеянном склерозе
  • Синдроме Гийена-Барре
  • Сифилисе

Если результаты первоначальных анализов являются ненормальными, или у врача есть основания подозревать конкретное заболевание, то выполняются дополнительные анализы. Это может быть одно или несколько из следующих анализов ликвора:

Альбумин синтезируется исключительно в печени и повышение содержания его в СМЖ — отражение нарушение проницаемости ГЭБ.

Иммуноглоюулин G (IgG)

  • синтезироваться плазматическими клетками СМЖ
  • попадать из плазмы при нарушении ГЭБ.
  • Повышенное содержание IgG при нормальном уровне альбуминов в СМЖ предлагает местный синтез IgG, например, рассеянный склероз, подострый склерозирующий панэнцефалит, герпесный энцефалит.

Электрофорез белков СМЖ

Олигоклональные полосы гамма-глобулинов (рис.6) характерны для рассеянного склероза и подострого склерозирующего панэнцефалита, воспалительных заболеваний ЦНС.

Основной белок миелина — белок миелиновой оболочки (миелина) нервов, появляется в ликворе при к рассеянном склерозе. Определяют с помощью методов иммунохимии.

  • Молочная кислота. Нормальный диапазон 11-22 мг/100 мл. Диагностически значимо повышение лактата. Этот анализ часто используется для отличия вирусного и бактериального менингита. Уровень молочной кислоты, как правило, повышается при бактериальным и грибковом менингите, но остаётся нормальной или слегка повышенным при вирусном менингите. Лактат повышен при злокачественной инфильтрации менингов, инсульте с тяжелой гипоксией, метаболическом заболевании (митохондриальная энцефалопатия).
  • Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) ликвора. Диагностическое значение имеет повышение активности ЛДГ за счет изоферментов ЛДГ4 и ЛДГ5, источник нейтрофилы. Анализ назначается для дифференциации между бактериальным и вирусным менингитом; уровень её, как правило, увеличивается при бактериальном менингите, но не вирусном менингите. Кроме того активность ЛДГ ликвора повышена при лейкемии или инсульте .
  • Глютамин ликвора.Нормальный диапазон 8-12 мг/100мл. Повышается при печеночной энцефалопатии или синдром Рейе. Отражает повышенный уровень аммиака как снижение синтеза мочевины в печени.
  • С-реактивный белок СМЖ (CРБ). СРБ — белок острой фазы воспаления и повышается при воспалении. СРБ заметно увеличивается при бактериальном менингите. Так как он очень чувствителен даже при раннем бактериальном менингите, этот анализ часто назначают чтобы различать у бактериальный и вирусный менингит.
  • Опухолевые маркеры — Раковоэмбриональный антиген (РЭА), альфа-фетопротеин (АФП) и ХГЧ выявляются при метастазах рака в мозг.
  • Амилоид бета — 42 (Aß42) и тау- белок — анализ назначают при диагностике болезни Альцгеймера . При наличии симптомов болезни Альцгеймера (слабоумие) , низкий уровень Aß42 ликвора наряду с высоким уровнем тау-белка отражает повышенную вероятность болезни Альцгеймера (методы иммунохимии).

Исследование спинномозговой жидкости у детей

Каково в норме давление спинномозговой жидкости?

Давление спинномозговой жидкости (СМЖ) измеряется при проведении люмбальной пункции и варьируется в зависимости от возраста, положения и степени напряжения больного. При измерении давления СМЖ больной должен лежать на боку, распрямившись. В норме давление СМЖ достигает 50 мм вод. ст. у новорожденных, 85-110 мм вод. ст. — у младенцев, 150 мм вод. ст. — у детей более старшего возраста. Если при измерении давления СМЖ больной лежит на боку в согнутом положении, давление оказывается выше и достигает у детей 100-280 мм вод. ст. У сидящего больного давление СМЖ в среднем еще выше.

Как можно измерить давление спинномозговой жидкости без манометра?

Эллис и соавторы предложили измерять давление спинномозговой жидкости путем подсчета капель СМЖ. Так, при использовании 1,5-дюймовой спинальной иглы 22-го размера количество капель, вытекающих за 21 с, равно величине давления в сантиметрах водяного столба.

Каков нормальный объем СМЖ у младенцев, детей и подростков?

Нормальный объем СМЖ у доношенных новорожденных составляет 40 мл, возрастает до 70 мл у 7-летних детей и до 150 мл — у подростков и взрослых. Следует отметить, что приблизительно 15% от общего объема СМЖ обновляется ежечасно.

Каковы наиболее часто встречающиеся причины увеличения содержания белка в СМЖ?

Повышение содержания белка в спинномозговой жидкости — неспецифический признак, характерный для различных неврологических нарушений. Чаще всего отмечаются следующие причины увеличения содержания белка в СМЖ:

1. Инфекция: туберкулезный менингит, острый бактериальный менингит (пневмококковый, менингококковый, вызванный Haemophilus influenzae), сифилитический или вирусный менингит, энцефалит.

2. Воспаление: синдром Гийена-Барре, рассеянный склероз, периферическая нейропатия, постинфекционная энцефалопатия.

3. Опухоль головного или спинного мозга.

4. Острые сосудистые нарушения: субарахноидальное, субдуральное, внутримозговое кровоизлияния, инсульт, обусловленный краниальным артериитом, сахарным диабетом или гипертонией.

5. Дегенеративные заболевания, в том числе патологические изменения белого вещества.

6. Метаболические нарушения, в том числе уремия.

7. Отравления, например свинцом.

Что такое менингеальные симптомы Кернига и Брудзинского?

Симптом Кернига. Врач сгибает ногу больного в тазобедренном суставе под углом 90° и пытается разогнуть ее в колене. Если разгибание затруднено из-за болезненности и мышечного сопротивления, симптом считается положительным. Симптом Брудзинского считается положительным, если ноги больного рефлекторно сгибаются в тазобедренных суставах, когда врач сгибает его шею.

Какие менингеальные симптомы могут наблюдаться у новорожденных?

У новорожденных менингеальные симптомы могут быть замаскированы проявлениями системных дисфункций, обусловленных недостаточным питанием, респираторным дистресс-синдромом или желтухой. Возможно, менингит развивается вследствие поражения менингеальных оболочек при системном сепсисе. Лишь у некоторых больных отмечается явная неврологическая симптоматика: кома, эпилептические припадки, патологическая поза. У новорожденных редко наблюдается выраженная ригидность заднешейных мышц. Чаще выявляется повышение тонуса мышц-разгибателей шеи, туловища и конечностей. Менингизмус имеет место не у каждого больного и не в любом возрасте, даже при клинически выраженном гнойном менингите, и не должен рассматриваться как признак, обязательный для постановки диагноза.

Чем отличается менингизмус от менингизма?

Термином «менингизмус» описывают различные состояния. Наиболее часто он используется для обозначения симптомов менингеального раздражения, связанных с менингитом (патологическим профилем СМЖ), таких как головная боль, ригидность заднешейных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Этот термин применяют иногда для описания головной боли и ригидности мышц шеи в случае внутричерепной гипертензии при отсутствии менингита. Термин «менингизм» нередко использовался в прошлом в медицинской литературе для описания внезапно возникающей головной боли и умеренно выраженных менингеальных симптомов при остром воспалительном заболевании в отсутствии менингита. Эти симптомы могут появляться при острых системных вирусных или бактериальных инфекционных заболеваниях, таких как стрептококковый фарингит или младенческая розеола. Патологических изменений СМЖ нет, за исключением незначительного повышения давления спинномозговой жидкости.

Как проявляется внутричерепная гипертензия у младенцев и детей более старшего возраста?

Младенцы: выбухание родничка, задержка развития, макроцефалия, симптом «заходящего солнца», пронзительный крик.

Дети более старшего возраста: головная боль, тошнота, рвота, изменения психики, диплопия, отек дисков зрительных нервов.

Что такое триада Кушинга?

Триада Кушинга включает замедление или нарушение ритма дыхания, замедление пульса, повышение АД вследствие увеличения внутричерепного давления. Триада Кушинга наблюдается у детей с повышенным внутричерепным давлением или с компрессией задней ямки, в которой располагается сосудодвигательный центр продолговатого мозга.

Каковы характерные признаки псевдоопухоли головного мозга?

Под псевдоопухолью головного мозга подразумевают повышение внутричерепного давления при отсутствии объемного образования и при нормальной формуле спинномозговой жидкости. Характерные признаки:

1. Головная боль, повышенная утомляемость, рвота, анорексия, ригидность мышц шеи, диплопия вследствие повышения внутричерепного давления.

2. Нормальная неврологическая картина, за исключением отека дисков зрительных нервов, а также паралича III и/или VI пары ЧМН.

3. Нормальные данные компьютерной томографии; иногда отмечается уменьшение объема желудочков мозга.

4. Нормальные характеристики спинномозговой жидкости (давление СМЖ может быть несколько повышено).

Каковы причины развития псевдоопухоли головного мозга?

Причин множество, однако свыше 90% случаев псевдоопухоли — идиопатические. Основные причины следующие:

1. Прием тетрациклина, налидиксовой кислоты, нитрофуранов, кортикостероидов; гипервитаминоз А.

2. Эндокринные расстройства — гипертиреоз, синдром Кушинга, гипопаратиреоз.

3. Тромбоз венозных синусов твердой мозговой оболочки, обусловленный травмой головы, средним отитом, мастоидитом или обструкцией яремных вен при синдроме верхней полой вены.

Какая патология характерна для псевдоопухоли головного мозга?

Потеря зрения. Все больные с псевдоопухолью должны периодически проверять поля зрения. Больные с выраженным отеком дисков зрительных нервов предъявляют жалобы на непостоянный «плавающий» дефект поля зрения, особенно часто проявляющийся при вставании и пробе Вальсальвы. Этот симптом свидетельствует об уменьшении кровоснабжения зрительного нерва вследствие сдавления артерии. Сужение полей зрения не обязательно предполагает угрозу поражения зрительных нервов.

Какова стратегия лечения при тяжелых формах псевдоопухоли головного мозга?

Лечение показано больным с сужением полей зрения или с сильной постоянной головной болью. Специфическое лечение назначают при выявлении провоцирующих факторов, которые необходимо, по возможности, устранить. Например, отменяют такие препараты, как тетрациклин, или рекомендуют снизить вес тучным больным. Неспецифическое лечение включает применение ацетазоламида, фуросемида или гидрохлортиазида, иногда — кортикостероидов. В тяжелых случаях показаны хирургические вмешательства: наложение люмбо-перитонеального шунта, декомпрессия оболочки зрительного нерва.

Можно ли уменьшить вероятность появления головной боли после люмбальной пункции?

Риск появления головной боли уменьшается, если:

1) не приподнимать голову пациента во время процедуры;

2) использовать самую маленькую иглу (22-го размера или меньше), держать ее срезом «вверх»; больной при этом должен лежать на боку, распрямившись.

Вопрос, надо ли больному оставаться в положении лежа на животе в течение нескольких часов после пункции во избежание возникновения головной боли, в настоящее время остается открытым.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Close
Close
Adblock
detector